Persona y libertad en la reforma sanitaria

Al ordenar las ideas para elaborar este artículo el inevitable televisor nos trae la imagen de nuestro presidente del Gobierno, que no, que trata de adoctrinar al pueblo español sobre un programa de convergencia económica con Europa para encajarnos en ella dentro de un orden común de cifras y magnitudes. Para ello dice que es necesaria una política de liberalización social, que no explica suficientemente, pero que quiere diferenciar, en términos políticos, de una política neoliberal. Se le nota preocupado en su prédica, porque no vaya a confundirse lo que propone: medidas liberalizadoras con dimensión social, con algo que sería incompatible con su posición política: medidas neoliberales de contenido capitalista.

Comoquiera que la habilidad dialéctica del poder estatal nos tiene acostumbrados a una calculada ambigüedad política y, por lo tanto, no sólo a la indefinición, sino, lo que es más grave, al saltimbanquismo doctrinal y estratégico, a los ciudadanos de a pie no nos queda otra salida que admitir nuestra incapacidad para saber cuál sea el propósito presidencial. Y a renglón seguido, admitir la conclusión de que cualquier cosa que se haga en eso de la convergencia económica será coherente y consecuencia racional de la inalterable y permanente ideología del poder, cualquiera que éste sea. Así fue, así es, y posiblemente así sería en cualquier futuro mejor o peor.

Crisis de la Sanidad

Al aludir a la ambigüedad política estoy intentando preparar al lector sobre las dificultades para deambular por lo sanitario, si queremos tratarlo doctrinalmente. Aquí, como en tantos asuntos públicos, no hay propedéutica (en el sentido que la utilizaba Perpiñá y Grau en su De lo liberal y de los pueblos), sólo hay pragmatismo, que no se sabe bien si es causa o efecto de que las gentes hayan ido organizando, con su amplia filosofía utilitaria, lo posible de cada momento. Y si, para terminar con las incertidumbres del pronunciamiento político en general, nos fijásemos en nuestros actuales mandantes, nos encontraríamos como cierta profecía de A. Fontán, cuando, en agosto de 1975, en la Universidad Menéndez y Pelayo, decía: En esa ambigüedad (la del socialismo democrático) reside la explicación de los frecuentes altibajos que experimentan los socialistas europeos en las ocasiones electorales…

Al aludir a la ambigüedad política estoy intentando preparar al lector sobre las dificultades para deambular por lo sanitario, si queremos tratarlo doctrinalmente

El hecho es que intentar hablar de la liberalización o socialización de la sanidad, es remontarnos a una polémica solamente vigente en términos teóricos, puesto que los pueblos inteligentes de la civilización occidental y cristiana (hoy simplemente, salvo excepciones, Comunidad Económica Europea) la superaron hace ya varios años. Ocurre, sin embargo, que los partidos políticos, sobre todo en tiempos de transición de sistemas, modelos o simplemente preferencias electorales, tienen la necesidad de definirse, de aportar soluciones concretas a contrario. De ahí los cambios (políticos), los ciclos (económicos), o simplemente las variaciones mentales o estructurales (filósofos y sociólogos), que son el juego de la dialéctica política.

Pues bien, la actual Administración sanitaria española proviene de un cambio, en que lo fundamental, simplificando mucho en el orden operativo, era crear un Servicio Nacional de Salud, alrededor del cual se posibilitaría el orden socialista, en cuya virtud el Estado (los poderes públicos) garantizarían el derecho a la salud, y la iniciativa privada (lo liberal y capitalista) sería una acción complementaria de aquélla. Pero esa Administración, en función de la evolución ideológica del partido que la sostiene, y de la que es emanatario, ha ido cambiando de rumbo. Lo que se decía querer antes de 1982 ya no es lo mismo que se dice poder hasta 1986, y a partir de la Ley General de Sanidad ya no se sabe realmente lo que se quiere y mucho menos lo que se puede. Lo cierto es que, en términos reales, ha surgido un Sistema Nacional de Salud (en lo sucesivo SNS), cuya naturaleza jurídica, patrimonio, operatividad, etc. es todo un magma confuso y deletéreo; se ha depreciado claramente el nivel asistencial hospitalario y no se ha mejorado el primario; se han multiplicado los gastos de forma incontrolada, produciendo en el INSALUD un déficit terrorífico, impagos y desconciertos financieros, etc. (Me imagino que nadie me pedirá cuentas de estas afirmaciones, porque las está leyendo y oyendo a diario en boca de los más altos dignatarios del Estado y de la Administración sanitaria, aún más, si cabe, que de la propia oposición política).

Lo cierto es que, en términos reales, ha surgido un Sistema Nacional de Salud cuya naturaleza jurídica, patrimonio, operatividad, es todo un magma confuso y deletéreo

De la utopía al realismo

Desde un punto de vista, que es al que nosotros nos interesa aquí, ahora, de la eterna confrontación individuo-Estado, libertad-autoridad, iniciativa privada-planificación, etc., ¿en qué momento estamos?, ¿qué juego de confrontaciones existe en la sanidad nacional? El diagnóstico no es difícil. Sólo hay que recordar la aseveración filosófica de Hayek cuando, hace pocos años, dijo en un acto público en Madrid: No es cierto que el conflicto entre el socialismo y lo que es llamado capitalismo sea un conflicto de intereses o reto de diferencias de valores en los cuales la ciencia no tenga nada que decir: la objeción contra el socialismo es que simplemente no puede hacer lo que promete. El camino dialéctico de nuestros socialistas de la sanidad ha sido, muy en síntesis, el siguiente: pre-82, crítica porque sí y utopía estatalizadora; primer Ministerio, desconcierto ante la realidad y normación ambigua; segundo Ministerio, abandono ideológico y posibilismo; tercer Ministerio (el breve), susto economicista y llamada a la gestión privada; y actual Ministerio, realismo neoliberal. El autor de la Constitución de la libertad, (uno así cree humildemente), lo hubiese descrito, poco más o menos, para llegar a la conclusión de que todos los iniciados en los temas de salud en España, han podido observar cómo nuestros actuales gobernantes han recorrido con prontitud dañosa el inevitable camino desde la utopía a la realidad, desde la ideología al pragmatismo, y desde el fervor revolucionario al utilitarismo no pocas veces vergonzante. Y, en Sanidad, lo han hecho deprisa, deprisa…

Nuestros actuales gobernantes han recorrido con prontitud dañosa el inevitable camino desde la utopía a la realidad, desde la ideología al pragmatismo, y desde el fervor revolucionario al utilitarismo

Y si el diagnóstico no es difícil, por aceptado en una ingente sesión clínica conjunta de la opinión pública, la masa-media y los expertos, ¿cuál es el camino a emprender, supuesto que algo hay que hacer, dicho sea en las tópicas formas de expresión política?

El Informe Abril

Naturalmente, eso mismo se preguntaron los genuinos representantes del pueblo español hace poco tiempo, y de su interrogante surgió la llamada Comisión de Evaluación del Sistema Nacional de Salud, identificada en términos coloquiales como la Comisión Abril. Y, seguimos preguntándonos ¿cómo se sitúa lo balbuceado por esa Comisión, o más bien agregación de individualidades, personales e institucionales, en el terreno de la polémica libertad-Estado? Digamos, antes que nada, que la creación de esa Comisión, viciada de origen por las designaciones digitales de la Administración, y no emanada, como fue su intención inicial, del Parlamento, es un suspiro de alivio que traslada a otros la crítica que desde aquella misma ya se venía haciendo. El evidenciamiento de los defectos, errores, las limitaciones y hasta los absurdos del SNS es, sin duda alguna, la mejor y más cualificada aportación que la Comisión hace a la ciudadanía española. Señalemos después, y en precipitada respuesta a la interrogante formulada, que no hay respuesta deducible de tipo doctrinal, porque la filosofía o sociología de ámbito sanitario es sustituida por un enfoque, conveniente, pero insuficiente, de tipo cuantitativo, gerencial, operativo, en el que se olvida absolutamente la calidad asistencial, la actuación profesional, la necesidad del paciente, el clima de calidad de vida, etc. Dicho en términos de caricatura, la consecuencia ideal, la más concluyente, sería, por ejemplo, un médico operando de corazón, haciéndolo mentalmente el cálculo de cuánto cuesta aquello, vigilado por un Gerente economista ocupado de la factura, y un pariente del paciente lamentándose a la puerta del quirófano de cómo va a pagar la parte de aquello que le corresponde, mientras que no se sabe quién, la Seguridad Social, el Estado, las CC.AA., el Insalud, los que compran servicios o los que venden… hacen unas misteriosas cuentas para racionalizar todo aquello. ¿Y del individuo, qué? ¿Y de la libertad, cuándo? ¡Ah!, quién lo sabe.

Y es que en el Informe Abril lo que no es obvio es utópico. Por eso lo mejor son los datos, simple constatación de una realidad conocida por los expertos, pero no reconocida políticamente, y no las soluciones, adivinanzas irreales e imposibles sobre un Sistema Nacional de Salud, cuya naturaleza es la que hay que discutir y del que difícilmente se puede sacar mejor provecho por estar agotado, con soluciones que, sin embargo, pueden aceptar los políticos, pero no reconocer los expertos. Y es que la Comisión Abril, y por ende el actual Ministerio (aunque, ahora, excepcionalmente, en la Administración socialista coincide el político y el experto), y desde el discurso del Presidente González en el último Debate sobre el estado de la Nación y del propio Gobierno, parten de un planteamiento erróneo insalvable que es la concepción del Sistema Nacional de Salud. Para ellos, el SNS no es más que una corrección semántica del Servicio Nacional de la Salud utopizado antes de 1982. Para ellos, el SNS no sólo es el titular del servicio público de salud, que nadie discute, sino el garante único de la sanidad oficial. Para ellos, la sanidad privada complementa, cuando en un sistema de libre empresa, aporta, compite, sustituye. Para ellos, la libertad de elección de médico y centro es una simple promesa encajable dentro de las posibilidades operativas, cuando en verdad, es el núcleo del sistema, etc., etc. Ocurre que todos ellos eligieron el modelo Servicio Nacional frente al modelo Seguridad Social confundiendo los sistemas de financiación de los cuidados de salud con el modelo operativo sanitario.

La reforma pendiente

Todo ello supone un cambio cualitativo importante. La reforma iniciada en 1978, siendo Vicepresidente del Gobierno el Sr. Abril, iba por el camino del reconocimiento y perfeccionamiento del Sistema de Seguridad Social. Hubo de demorarse, después de una diversificación orgánica trascendental a nuestro entender, a falta de las condiciones específicas para una, intuida y en borrador, Ley General de Sanidad, imposible entonces a falta de Constitución y de Organización Autonómica del Estado, centrismo en la oposición, preocupación económica del Gobierno, inmadurez partidista del centrismo político, etc. Pocos, excepto los expertos de siempre, repararon con la filosofía que suponía diversificar el viejo INP en dos organismos: uno, el INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social) para pagar, y otro, el INSALUD (Instituto Nacional de la Salud) para gestionar. Pocos, también, se enteraron y hoy ni siquiera se recuerda, que los responsables de entonces hablaban del proyecto de convertir este último no en una Entidad Gestora de la Seguridad Social solamente, sino en un Servicio Nacional de Salud responsable de la sanidad oficial, y no sólo de la Seguridad Social. Sin embargo, sí deben quedar aquellos que, dedo indicador en ristre, acusaban de vergonzantes privatizadores a quienes entendían necesaria la corresponsabilidad, no la complementariedad, de la iniciativa privada en la gestión sanitaria.

Pero no se trata aquí, naturalmente, ni de defender modelos y, mucho menos, proponer soluciones alternativas a las oficiales. Se trata de introducir en el debate sanitario (?) la cuestión que nos ocupa, y que, traducida ya, desde el anterior exordio previo, es la siguiente: las actuales pretensiones reformistas del Gobierno en el ámbito sanitario ¿nos hacen más o menos libres? Y si la respuesta, a nuestro modesto entender, es inequívoca: los Sistemas Nacionales de Salud, excluidos por obviedad los recientemente fenecidos en el Este, equitativos, universales, progresistas, etc., hacen menos libre al ciudadano que los Sistemas de Seguridad Social modernos. Y todo eso lo demuestra la práctica diaria en la CEE. Lo cual no quiere decir que todos los expertos nacionales no estén de acuerdo en las oportunas necesidades de adecuar a la eficacia la organización, gestión y financiación de la sanidad nacional.

En definitiva, y desde la libertad que, por ende, es dignidad y plenitud humana, y desde el realismo corrector de todas las utopías, incluso la libertaria, no sería difícil concluir que, como consecuencia lógica del reconocimiento de los defectos que del SNS afirma la Comisión de Evaluación del Sistema Nacional de Salud, estamos ante un buen diagnóstico con un equivocado tratamiento corrector. Todo eso dicho en libertad, es decir, con respeto, en Abril ’92.